张斌医生的科普号

医脉通编译整理，转载请务必注明出处。2016年，医学指南有了新的发展，包括诊断、检测、治疗等方面，医脉通整理了Medscape网站上发表的2016年消化科指南的相关更新，详情如下：美国结直肠癌工作组关于结肠癌切除术后结肠镜检查的指南◆结直肠癌患者应通过结肠镜检查接受高质量围手术期清除。在阻塞性CRC病例中，检查程序应在术前或术后间隔3至6个月时进行。围手术期结肠镜检查的目的是多原发癌的检测及癌前息肉的检测和完全切除。◆接受结肠或直肠癌根治性切除术的患者应在术后1年后接受第一次结肠镜检查（或围手术期清理结肠镜检查1年后）。◆对排除全结肠镜检查的梗阻性结直肠癌患者，CT结肠成像（CTC）被推荐为排除多原发肿瘤的最佳选择。如果CTC不可用，双对比钡灌肠是一种可接受的替代。◆未进行全直肠系膜切除术的局部直肠癌术后患者、经历经肛门局部切除术（即经肛门切除或经肛门内镜显微手术）或内镜黏膜下剥离术的患者和未接受新辅助放化疗而采用全直肠系膜切除术技术的局部晚期直肠癌患者复发风险增加。在这种情况下，建议患者术后2-3年内通过可屈性乙状结肠镜检查或超声内镜（EUS）每3-6月接受局部监测。这些监测措施补充了已推荐的多原发肿瘤的结肠镜监测。美国胃肠病学会关于巴雷特食管的推荐◆这些指南继续支持对高风险巴雷特食管（BE）的筛查，但是，常规筛查仅限于有反流症状和其他多种危险因素的人。◆考虑到最近有关不典型BE患者恶性进展低风险的数据，在这一人口中内窥镜监测间隔衰减。非典型BE患者应每3-5年接受内镜监测。◆这时候不推荐生物标志物面板的常规使用或先进的内镜成像技术（超高清晰度内镜）。◆推荐BE和重度不典型增生患者以及T1a期食管腺癌患者使用内镜下消融治疗。◆基于最近的1级证据，还建议BE和轻度不典型增生患者进行内镜下消融治疗，尽管内镜监测仍然是一个可以接受的选择。◆鉴于消融后相对常见的复发，建议消融术后定期内镜监测。加拿大胃肠病协会和加拿大幽门螺杆菌研究组对幽门螺杆菌治疗的新指南推荐◆由于越来越多的治疗失败，共识小组强烈建议，目前所有的幽门螺旋杆菌根除方案均给予14天，以取代旧的10天的治疗。◆推荐的一线策略包括铋剂四联疗法（质子泵抑制剂[PPI]+阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素[PAMC]）和传统的铋剂四联疗法（PPI+铋剂+甲硝唑+四环素[PBMT]）。◆PPI三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）局限用于已知克拉霉素耐药性低的地区（＜15%）或使用这一方案根除成功率高的地区（＞85%）。◆推荐抢救疗法包括PBMT和含左氧氟沙星疗法（PPI+阿莫西林+左氧氟沙星）。利福平治疗应仅限于对至少3种方法无应答的患者。◆对含克拉霉素或含左氧氟沙星根除治疗失败的患者，共识不推荐使用含克拉霉素或含左氧氟沙星方案进行后续治疗。◆不推荐添加益生菌的方案，以减少不良事件或提高根除率。欧洲分子肿瘤学会关于胃癌的指南◆胃癌的诊断应该由经验丰富的病理学家进行胃镜或手术活检，应根据世界卫生组织（WHO）标准报告组织学结果。◆最初的分期和风险评估应包括体格检查、血细胞计数和白细胞分类、肝、肾功能检查、内镜检查及胸、腹部（骨盆）增强CT（GT）扫描。为可切除性胃癌患者推荐腹腔镜手术。任何治疗之前进行多学科治疗计划是必须的。◆内镜下切除适合极早期的肿瘤。对于1B-III期胃癌，建议胃癌根治术并为这些患者推荐围手术期治疗。身体状况良好的患者应该在大型手术中心接受D2切除。◆胃癌的手术切除，特别是在早期阶段，是潜在的治疗。然而，多数患者术后仍然复发，因此，联合治疗是≥1B期胃癌的治疗标准。◆推荐≥1B期可切除胃癌患者围手术期用铂/氟尿嘧啶联合化疗。◆推荐术前未进行化疗管理的≥1B期患者进行术后放化疗（CRT）或辅助化疗。对于术前化疗的患者，术后放疗（RT）的增加没有额外的好处。◆双重或三重铂/氟嘧啶组合推荐适合晚期胃癌患者。◆对功能状态评分（PS）为0-1分的患者，推荐紫杉类、伊立替康或ramuciaimab单一使用或联合紫杉醇使用的二线化疗。◆对HER2阳性晚期胃癌患者推荐曲妥珠单抗与铂和氟尿嘧啶为基础的化疗联合使用。文章来源于医脉通

人体多种亚健康症状都是由脂肪肝引起的，如上腹部不适、厌食、腹胀、恶心、呕吐、消化不良，稍有饮食不当就会出现腹泻等，不少病人还会出现鼻血、牙龈出血、皮肤间断出现紫癜及不同程度的贫血。有的病人长期出现末梢神经炎、口角炎、皮肤角化过度等，却一直弄不清是什么原因。更值得注意的是，脂肪肝患者的机体免疫功能相对低下，体内激素代谢紊乱，在女性表现为月经不调或闭经，男性则主要表现为性功能减退。危害之一：促进动脉粥样硬化形成 脂肪肝患者常伴有高脂血症，血液粘稠度增加，其中的低密度脂蛋白(LDL)因其分子量极小，很容易穿过动脉血管内膜在血管壁沉着，使动脉弹性降低，管径变窄，柔韧性减弱，最终导致血液循环障碍，血管破裂，危及生命。危害之二：诱发或加重高血压、冠心病 动脉硬化与高血压、冠心病的关系十分密切，研究表明，酒精性脂肪肝患者合并高血压、冠心病，容易导致心肌梗塞而猝死。危害之三：脑病脂肪肝综合征主要是弥漫性脑水肿和重度的肝脂肪变性，肝脏肿大，质地坚实。伴有显著的脑症状：抽搐、进行性意识障碍甚至昏迷，病死率高达70～80%。危害之四：导致肝硬化甚至肝癌各种肝病的最终结果往往是肝硬化，脂肪肝也不例外，肝硬化继发肝细胞癌的机率较高。肝硬化又分为代偿期和失代偿期。一旦肝硬化发展到失代偿期极易发生肝昏迷、肝腹水、消化道大出血、肝脏功能衰竭、肝肾综合征等，那就离生命的终结不远了危害之五、导致急性重型肝炎此病又称产科急性黄色肝萎缩，是一种较少见、预后凶险的妊娠合并症。多发生在怀孕的最后三个月，临床表现常与急重肝相似，可出现急性肝功能衰竭、胰腺炎、肾功能衰竭、全身凝血异常而导致快速死亡，首次妊娠的孕妇居多。典型病例表现为起病急，病初会有恶心、呕吐、上腹痛、背痛，不同程度的高血压、水肿，黄疸进行性加重，短期内可出现昏迷、腹水，皮肤大片瘀斑，便血、尿血。一旦明确诊断，应立即终止妊娠，这是唯一有效的办法，若待到晚期肝功能衰竭，凝血功能障碍，再行剖腹产或引产，则可能出现产后大出血，危及母婴生命。危害之六糖尿病是病因未明的全身慢性代谢性疾病，主要由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗而形成的以糖代谢紊乱为主的疾病，其特征是高血糖、高血脂、高氨基酸血症。据调查糖尿病患者中合并脂肪肝约50%，脂肪肝患者中合并糖尿病的约30～40%，脂肪肝患者的血糖水平明显高于正常人，肥胖性脂肪肝患者若血糖浓度超过正常水平，虽未达到糖尿病的诊断标准，一般认为是糖尿病前期。脂肪肝与糖尿病是一对难兄难弟，两者兼有的话将给治疗带来更大的困难，顾此失彼，加速病情发展。

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病。GERD在西方国家十分常见，近10年来中国人群

超重和肥胖有害健康已是不争的事实，会增加糖尿病和心脑血管疾病的风险，此外还可引发胆囊疾患，关节炎等。近日，发表在《中华健康管理学杂志》上的一篇报道指出，肥胖可能引发多种癌症，应提高警惕。研究纳入524万名16岁以上英国人的资料，并对他们进行了为期7.5年的跟踪随访研究。纳入研究时这些人均未患有癌症，随访结束时共有16.7万人患上癌症，涉及20多种癌症，其中10种癌症与体质指数（BMI）显著相关，如BMI增加5，子宫内膜癌、胆囊癌、肾癌和宫颈癌的患病风险分别增加62%、31%、25%和10%。此外，超重和肥胖还会增加甲状腺癌、白血病、肝癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌的患病风险。

肝功能检查项目很多，常常令患者一头雾水，不知道这些化验检查到底是什么意思，就化验的性质来看，这些临床上常见指标主要分为三类。一是反映肝实质损害的指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。这两种酶主要存在肝细胞的细胞浆里。正常人也可以化验出来，但是不会超过40u/ml（现在用赖氏法检测），超过正常上限就说明肝细胞受损。引起上述两种酶升高的原因有生理性的和病理性的。生理性的原因主要是妊娠、熬夜、疲劳、饮酒、剧烈运动、感冒和情绪因素等。病理性的原因主要是各种原因（病毒、药物、酒精和自身免疫）引起急慢性肝炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆道梗阻、胆石症、急性心肌梗死、肺梗死和多脏衰等等原因。发现自己的上述两项转氨酶异常，一定要去看医生，医生会根据您的病史、体检等做有针对性的检查，如病毒性肝炎指标、自身抗体和腹部B超来明确转氨酶异常的原因。生理性的升高一般不需要治疗，消除诱因后会自行恢复。病理性的需要分清急慢性，因为治疗药物和定期复查的间隔时间有可能不一样。二是反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标。这些指标包括总胆红素（Tbil），直接胆红素（D-bil）、间接胆红素（I-bil）血清胆汁酸（TBA）及碱性磷酸酶（ALP）。胆红素也就是老百姓俗称的黄疸。引起黄疸的原因一般有四种。第一种是肝细胞损伤引起的黄疸，第二种是胆道梗阻引起的黄疸，第三种是红细胞破坏引起的溶血性黄疸，第四是生理性黄疸，主要是新生儿黄疸。这几种情况引起的黄疸会因为原因不同而具有不同的特点。TAB是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，正常人血液中TAB的浓度很低，它的生成和代谢与肝脏有十分密切的关系，一旦当肝脏受损，血清中的TBA就会升高，因而血液中的TBA也是反映肝实质损伤的一项重要指标。在梗阻性黄疸时，除了TBA异常，还会有ALT、γ-GGT和ALP也会同时升高。部分孕妇也会出现胆汁酸代谢异常导致升高，这种孕妇容易发生胆汁淤积症。三是反映肝脏合成功能的指标。总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）球蛋白（GLO）胆碱酯酶（CHE）等。肝脏功能受损，可以引起上述蛋白的下降，但是某些疾病可以引起球蛋白的升高。血清蛋白质是血液固体成分中含量最多的一种物质，血清总蛋白主要反映肝脏合成功能和肾病引起蛋白丢失的情况。

炎症性肠病(IBD)病程迁延反复，影响患者生活质量，耗费卫生资源。虽然传统药物如5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂等仍是目前治疗主流，但是大量有关发病机制的研究以及循证医学的发展对IBD的治疗产生了积极的推进作用。IBD的治疗正步入免疫调节的生物学时代，多种新型生物制剂的出现为IBD的治疗提供了新的策略和选择。炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)的病因和发病机制目前仍然不十分清楚，临床上IBD包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn's disease，CD)。目前，多数学者比较公认的病因和发病机制为：IBD在环境、遗传、感染和免疫等多因素相互作用下，肠道黏膜固有免疫及获得免疫异常所导致的肠道炎性反应，而易感基因、维生素以及一些特殊的菌群如难辨梭状芽孢杆菌等因素也参与了IBD的发病过程。流行病学资料显示，IBD在不同国家、地区、种族人群中的发病率不同，有显著的地域和种族差异。IBD发病率最高的地区为欧洲和北美，但是在过去的50年间，欧美IBD发病率趋于稳定，而亚洲、非洲、拉丁美洲的IBD发病率则呈明显的增高趋势。近20年来我国IBD的病例迅猛增加。国内有学者分析了1981年～2000年国内文献报道的10218例UC患者，结果表明，20年间病例数上升了3倍。中国IBD协作组对1990年～2003年间IBD住院患者进行回顾性分析的结果显示，IBD住院患者呈逐渐增加趋势，粗略推测UC患病率约为11.6/10万，CD约为1.4/10万，增长情况与日本、韩国、新加坡等国家相似。IBD病程迁延反复，影响患者生活质量，耗费卫生资源。虽然传统药物如5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)、糖皮质激素、免疫抑制剂等仍是目前治疗主流，但是大量有关发病机制的研究以及循证医学的发展对IBD的治疗产生了积极的推进作用。IBD的治疗正步人免疫调节的生物学时代，多种新型生物制剂的涌现为IBD的治疗提供了新的策略和选择。外科手术只是针对难治性或有严重并发症的IBD，现就目前IBD的内科药物治疗现状以及最新治疗进展进行综述，以期对临床IBD治疗提供参考。1、IBD药物治疗的现状维持患者的临床缓解及肠镜下的黏膜愈合是IBD治疗的主要目标。在IBD治疗方面，目前主要有三类经典药物，它们分别为：5-ASA、糖皮质激素、免疫抑制剂。下面先对这三类药物的作用机制、适应证等方面做系统的回顾。（1）5一ASA5-ASA是目前轻度一中度UC和轻度CD诱导缓解和维持缓解的首选主要药物，尤其在维持缓解中发挥主要作用，但对中度活动性CD的疗效不明确。5-ASA包括传统的柳氮磺吡啶(salazosulfapyridine，SASP)和不同类型的5-ASA制剂。因为SASP的不良反应如白细胞减少、骨髓抑制、皮疹等可高达5%～30%，故目前多推荐使用5-ASA。各种不同的5一ASA制剂在疗效上没有显著的差别。不同制剂和剂型的5-ASA作用部位不同：pH依赖性释放型作用于末端小肠和结肠；时间控释型作用于全小肠和结肠；栓剂作用范围约10cm，泡沫剂型可达15cm～20cm，灌肠液可至结肠脾曲。临床上应根据病变范围的不同选择适合的制剂和剂型。对病变局限在直肠或直肠乙状结肠的这部分患者，需要注意局部用药的重要性，口服与局部的联合用药疗效更好。对病变广泛者口服与局部联合用药也可提高疗效。对于轻度活动性CD，美沙拉嗪可用于末段回肠型和回结肠型。除了远端结肠的轻度初发患者，复发次数少或虽复发但易于控制的轻度患者，IBD患者均应接受维持治疗。5-ASA维持治疗的疗程推荐时问一般为3年～5年或更长。开始时应用5-ASA诱导缓解的，维持期仍应用5-ASA。但是对于激素诱导的这一类患者，5-ASA维持治疗的疗效目前不确切。我国IBD诊治指南推荐的维持剂量为诱导缓解剂量的全量或半量。（2）糖皮质激素糖皮质激素在UC中的适应证为：活动性UC在足量的5-ASA治疗2周～4周后，仍然未能有效控制病情；局限在回肠末段、回盲部或升结肠的轻度活动性CD，可选用局部作用的激素——布地奈德；中度一重度活动性CD首选糖皮质激素，对于病变局限在回盲部的中度患者，可考虑应用布地奈德以减轻全身激素的不良反应。但需要注意布地奈德的疗效不如全身作用糖皮质激素。关于糖皮质激素应用的疗程，目前公认UC疗程较短，CD相对较长，一般用药8周～12周症状控制之后逐渐减量。需要注意的是糖皮质激素不能作为维持治疗药物，诱导缓解后缓慢减量，快速减量可能导致IBD早期的复发。推荐每周减5mg～10mg，直至20mg/d，然后以每周2.5mg的速度减量。在糖皮质激素治疗过程中，应密切关注及判断需要转换治疗的时机及选择合适的转换治疗方案。（3）免疫抑制剂硫嘌呤类药物：目前临床上使用的主要为硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)和6-巯基嘌呤(6-mereaptopurine，6-MP)，主要用于激素无效或依赖的活动性IBD的诱导缓解，但是其起效慢，AZA要在用药3个月～4个月才能达到最大的疗效，因而在激素诱导缓解，撤离激素后的继续维持治疗是免疫抑制剂的主要作用；对于那些激素依赖、5-ASA不能耐受的UC患者也可作为长期的维持治疗；对于CD，AZA是维持缓解最常用的药物，能够有效维持激素撤离后的临床缓解或减少激素的用量。2013年美国胃肠病学会(American GastroenterologicalAssociation，AGA)公布了《硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和抗肿瘤坏死因子生物制剂治疗克罗恩病诱导和维持缓解的临床指南》，该指南明确指出，关于AZA单药治疗，不推荐其用于活动性中重度CD诱导缓解治疗，但是强等级推荐其用于CD维持缓解期的治疗。AzA使用后出现不良反应的可换用6-MP。硫嘌呤类药物无效或不能耐受时，可以换用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)。欧美推荐AZA的目标剂量为1.5mg/kg/d～2.5mg/kg/d，对于国人，一般推荐的剂量为50mg/d，对此尚未达成共识。当氨基水杨酸与AZA合用时骨髓抑制的发生率会明显增高，故需要严密监测。神经钙调蛋白抑制剂：环孢素A(cyclosporine A，CsA)或者他克莫司，主要用于激素无效或依赖的重症或难治性UC患者。CsA静脉途径起效快，短期有效率可达60%～80%，因而推荐CsA作为难治性重症UC的一线治疗药物。2003年的一项随机双盲对照研究表明，2mg/kg的环孢素对于大部分的难治性UC的治疗是有效的。然而，对于这些患者的7年后随访发现，仅仅只有12%的患者可以避免结肠切除术。这说明，环孢素治疗策略对于难治性UC的诱导缓解是非常有效的，然而，随后在合适的时候，这类患者应考虑择期手术。因为CsA的有效浓度范围很窄(100ng/ml～200ng/m1)，故使用时需严密监测血药浓度。对于CsA治疗有效的患者，缓解后改为口服，并过渡到硫嘌呤类药物的维持。当应用CsA 5天～7天后无应答的患者应及时转换治疗。2、IBD治疗进展（1）传统药物氨基水杨酸服药方式传统药物的治疗对于大多数IBD是有效的，尤其是在UC的治疗中，很大一部分患者应用氨基水杨酸就能达到很好的治疗效果。在有些情况下，没有达到理想疗效时，这种治疗策略常常被过早地丢弃。其实，给药时间对于能否达到最大的治疗反应也非常重要。在一项13个国家54个中心的随机双盲对照研究中，每组有190例UC患者，治疗8周后为观察的终点。在活动性UC诱导缓解的患者中(结肠活动指数>4，内镜指数>4)，对美沙拉嗪1.0g日三次口服和3.0g日一次口服进行了比较。结果表明，日一次和日三次对于诱导缓解并没有差别，对于患者的依从性方面来说，日一次可能更好。然而，另外一项研究比较了维持缓解期UC患者美沙拉嗪1.0g日两次和2.0g日一次口服的疗效，共观察了12个月。结果表明，日一次的口服组疗效明显好于日两次口服组。推测原因可能与日一次口服更能达到治疗需要的高效浓度有关。（2）生物制剂大量关于IBD发病机制的研究以及循证医学的发展对治疗产生了积极的推进作用。IBD的治疗正步入免疫调节的生物学时代，多种新型生物制剂的出现为IBD的治疗提供了新的策略和选择。（2.1） 抗肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)单克隆抗体：包括英夫利西(Infliximab，IFX)和阿达木单抗。IFX是IBD治疗的首个生物制剂，能有效达到IBD的治疗目标，且能够用于儿童患者的治疗。IFX为人一鼠嵌合的IgGl单克隆抗体，阿达木单抗是一种完全人源化IgGl类单克隆抗体，对于IFX耐药或不耐受的患者，也显示出了良好的效果和安全性。对于中度活动性UC，当激素或免疫抑制剂治疗无效、激素依赖或不能耐受传统药物治疗时可考虑IFX治疗。2005年，一项全球、随机、双盲、对照研究显示，在重症难治性UC方面，IFX是诱导缓解的治疗选择，同时也可以用于维持期的治疗，因此推荐选择IFX作为转换治疗的“拯救”治疗方案。对于中度活动性CD，推荐IFX用于不能耐受传统药物治疗、激素依赖或激素及免疫抑制剂治疗无效的患者；对于重度活动性CD，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用IFX。使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗。2013年AGA指南强等级推荐单药抗TNF-α用于中重度CD诱导缓解(中等质量证据级别)和维持缓解治疗(高等质量证据级别)。IFX推荐在第0周、2周、6周给予5mg/kg作为诱导缓解；随后每隔8周按相同剂量给药作维持治疗。因为尚无足够的临床资料提出何时停用IFX，目前暂推荐维持治疗1年，当撤离激素后临床症状缓解伴黏膜愈合及C反应蛋白(C reactive protein，CRP)正常者，可以考虑停用IFX。停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效。关于生物制剂和AZA联用，推荐原先对免疫抑制剂无效者，无需继续联合；IFX治疗前未用过免疫抑制剂者，IFX与AZA合用可提高缓解率及黏膜愈合率。2013年AGA指南强等级推荐两者联合用于诱导缓解治疗(高等质量证据级别)，但不推荐联合应用于维持缓解治疗。使用IFX时正在接受激素治疗的患者应继续原来的治疗，当达到临床缓解后将激素减量至停用。阿达木单抗的最高剂量160mg对于诱导缓解及维持治疗也是有效的。IFX维持治疗过程中复发的患者，如果为剂量不足导致的，可缩短给药的间隔时间或增加剂量；如果产生了针对IFX的抗体可考虑换用阿达木单抗。在使用抗TNF-a单克隆抗体过程中，常见的不良反应有：(1)感染：如脓毒血症、结核；(2)充血性心力衰竭；(3)过敏反应；(4)自身免疫反应：如狼疮样综合征；(5)神经系统病变：如中枢神经系统的脱髓鞘病变、视神经炎；(6)肝损害：如黄疸、非传染性肝炎；(7)恶性肿瘤：如淋巴瘤。（2.2） 促炎细胞因子抑制剂或炎症抑制因子激动剂：在IBD的发病机制中T细胞有着重要的作用，而T细胞受NK细胞或者Th2细胞调节。动物实验已表明去除T细胞，阻止细胞因子的分泌或活化，对IBD治疗有效。与IBD的发病有些相似，银屑病、类风湿性关节炎也存在着细胞因子调节异常。在此基础上，基于阻止共刺激分子途径抑制T细胞的活化的Abatacept，其为抗细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T-lymphocyteantigen 4，CTLA-4)抗体，该类药物在临床上对于上述疾病有效。在IBD治疗方面，已进行了Abatacept的3期临床药物试验，但遗憾的是，Abatacept对于中度一重度IBD似乎没有理想的疗效。白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)具有抗炎和免疫调节作用，在IBD的肠黏膜免疫调节中起关键作用。注射IL-10对于部分轻度一中度的CD患者有作用，但有一部分患者无效，推测可能与局部药物浓度不足或半衰期短难以抑制黏膜反应有关。除此之外，也陆续有报道，促炎细胞因子中的IL抗体，如抗IL-6抗体、抗IL-12抗体等有希望用于治疗IBD。（2.3） 黏附分子的抑制物：细胞间的黏附分子促进白细胞聚集并迁移至肠道，加重肠道的炎症反应。黏附分子的基因多态性与IBD发病呈相关性。黏附分子抑制物改善肠道炎症的机制主要为通过抑制体内免疫细胞上的黏附分子与血管内皮细胞受体的结合，进而减少了炎症细胞向肠道的输送。Natalizumab属于重组人源性IgG4单抗，是一种非选择性整合素α4抑制剂，该制剂可用于治疗IBD、多发性硬化、风湿性关节炎等多种疾病。该药用于治疗活动性IBD已获食品与药品监督局(Food and Drug Administration，FDA)批准，但由于其是非选择性的作用，少数患者可能发生进行性多病灶脑白质病，所以应严格掌握其适应证，目前推荐在抗TNF-α制剂无效后，严格筛选后考虑使用。Vedolizumab是选择性的整合素抑制剂，有效避免了进行性多病灶脑白质病的发生。临床试验结果表明，Vedolizumab对IBD的诱导缓解及维持治疗均明显优于安慰剂。因此，Vedolizumab有望成为治疗IBD的新药物。主要不良反应包括关节痛、发热、鼻咽炎、头痛、恶心以及腹痛。（2.4） Janus激酶抑制剂与MAPK抑制剂：Janus激酶抑制剂被认为可以阻断含有γ链的细胞因子的信号转导，包括IL-2、IL-4、IL-9、IL-15和IL-21。这些细胞因子对于淋巴细胞的活性、功能和增殖是必不可少的，同时还能阻止Janus激酶1、前细胞因子如IL-6、γ干扰素(interferon-γ，IFN-γ)的信号转导。近来，一项为期8周，针对口服Janus激酶1、Janus激酶2、Janus激酶3抑制剂Tofacitinib的2期临床双盲、对照试验结果表明，对常规治疗(美沙拉嗪、激素、免疫抑制剂、抗TNF)失败的中度、重度UC的治疗，表现出剂量依赖的治疗反应。MAPK信号通路对于免疫细胞的活化调节起着重要的作用。现有的研究表明在多种自身免疫疾病包括IBD的发病机制中，MAPK有着举足轻重的地位。已有研究发现小分子MAPK抑制剂对IBD有效，推测其分子机制可能是通过抑制JNK信号传导通路来阻断TNF-α的表达。3、治疗策略的选择目前，针对IBD治疗策略上选择“升阶梯”(stair-up)治疗策略，还是“降阶梯”(top—down)治疗策略仍未达成一致共识。“升阶梯”治疗是依照5-ASA一糖皮质激素一免疫抑制剂一生物制剂的顺序逐步使用。目前最为大多数学者和临床医师所接受。通常情况下，生物制剂应用的指征如下：中度至重度活动性IBD常规药物正规治疗无效者；激素依赖型、抵抗者，免疫抑制剂无效或不耐受者；CD合并瘘管或肠外表现者。“降阶梯”治疗是指对于一些IBD患者首先使用生物制剂，这样能早期抑制异常的全身或肠道免疫反应。在选择“降阶梯”治疗策略时，临床医师应对患者病情严重程度、发病情况、高危因素、并发症、禁忌证以及经济基础进行全面详细的衡量。目前比较公认的是，当IBD患者出现以下高危因素时，可以考虑选择降阶梯治疗策略：发病年龄不足40岁；起病初期一线的5-ASA药物无效，需使用糖皮质激素者；CD累及小肠或有瘘管及肛周病变者；镜下可见深溃疡等。4、展望我们相信，随着对IBD发病机制的深入研究，不断会有新的生物制剂涌现，IBD的药物治疗必将进入一个新的时代。但是，我们要清醒地认识到，目前大部分的临床药物治疗方案及指南都来自欧洲及北美国家，由于亚洲人群具有一定的体质异质性，同时IBD本身的复杂性，因而我们强调的是在选择治疗方案时仍需要根据我国国情制定个体化的治疗方案。如何选择生物制剂类型、剂量，把握用药指征，评估用药安全性，都需要我们在今后的临床工作中逐渐积累经验。（作者：大连医科大学第一附属医院消化内科 王英德）

胃轻瘫的治疗建议胃轻瘫定义为非机械性梗阻引起的胃排空延迟，以上消化道症状比如恶心，呕吐，早饱，餐后饱胀和腹痛为临床表现。胃轻瘫患者会频繁至急诊救治且需要住院治疗，可能表现营养不良和代谢障碍。大多数胃轻瘫患者都是特发性的，但是其中许多人合并糖尿病。另外一个胃轻瘫的重要病因是迷走神经切断术，通常认为是意外原因或医源性原因导致迷走神经损伤。胃排空诊断的金标准是，胃内潴留同位素标记的固体食物在4小时后仍超过10%即可明确诊断。胃轻瘫的治疗以缓解症状（主要是恶心和呕吐），加速胃排空，纠正营养障碍为基础，同时寻找原发病因。当患者出现胃轻瘫症状时，第一步是排除可逆病因，利用上消化道内镜和影像学检查包括全小肠影检查，以排除胃肠道结构性病变，小肠异常或肠系膜上动脉综合症。胃轻瘫可逆性原因包括：▲药物性作用，例如抗胆碱能类药物，钙通道阻滞剂，艾塞那肽，普兰林肽，锂制剂，奥曲肽，麻醉剂，以及医用或娱乐性大麻的副作用。▲解剖结构异常，例如正中弓状韧带综合征。代谢紊乱，例如视神经脊髓炎，神经性食欲缺乏，神经性贪食症。▲内分泌紊乱，例如甲状腺功能减退，肾上腺功能低下。▲中枢神经系统疾病，例如多发性硬化，帕金森病。▲肿瘤伴随综合征。当上述病因和迷走神经损伤被排除后，胃轻瘫患者根据糖尿病病史（1型和2型）和糖化血红蛋白数据分为特发性或者糖尿病性胃轻瘫。目前胃轻瘫的治疗方法依据胃轻瘫患者就诊时的严重程度可分为：◆轻度胃轻瘫，胃轻瘫症状并不非每天发作，不影响日常生活，胃内同位素标记的固体食物残留少于25%。◆中度胃轻瘫，胃轻瘫症状每天发作但不持续存在，日常生活能够自理，偶需急诊就诊，胃内同位素标记的固体食物残留25%～35%之间。◆重度胃轻瘫，胃轻瘫症状持续存在，日常生活不能自理，需频繁住院治疗，胃内同位素标记的固体食物残留大于35%。最初治疗主要是饮食调整，包括少量多餐，流质饮食，低膳食纤维和低脂饮食。补充能量和蛋白质（例如，安素）以保持体重，重点强调糖尿病患者的血糖控制。干预性药物治疗取决于胃轻瘫患者症状的严重程度。胃轻瘫的药物治疗从止吐药（例如异丙嗪，5HT3拮抗剂和东莨菪碱贴片）和促动力药（例如甲氧氯普胺，最大剂量10mg，每次每日4次）开始。多潘立酮（10～30mg，口服，每日4次），治疗胃轻瘫最有效的促动力剂和止吐药物，目前不适用于美国临床治疗，但是可以通过一种研究性新药（IND）申请向FDA提交获取使用权。红霉素（饭前口服50～250mg，或者住院患者每8小时静脉注射3mg/kg），有助于加速胃排空。对上述治疗没有响应的患者，可以考虑使用吡啶斯的明（Mestinon；每日60～240mg，分次给药）。中枢神经系统调节剂，例如三环类抗抑郁药（如阿米替林）和选择性5羟色胺再吸收抑制剂（如度洛西汀），在伴有腹痛症状的胃轻瘫患者中，也可用于恶心和呕吐的治疗。然而，高达25%的患者治疗效果不佳或者对这些药物治疗不能耐受，被称为“药物难治性”。在这些案例中，一种外科手术干预胃电神经刺激器插入（Enterra装置）伴随幽门成形术，对解决所有症状高度有效。对于症状严重的胃轻瘫患者，可以采取临时置入J-管提供营养支持治疗的方法。而那些对神经电刺激和幽门成形术没有应答的患者，和那些过去接受Billroth I式或II式手术治疗，以及对药物治疗不应答的患者，最终的治疗是全胃切除术。（本文来源于“医脉通”）

2015-04-09医学界肿瘤频道作者：文茶、冯唐；来源：肿瘤资讯 2014年的世界癌症报告显示，肝癌的死亡率仍高居肿瘤榜的第二位，明目仍无特别有效的肝癌治疗方法，近年来业已涌现出不少新的治疗措施，本文简要介绍外科手术、局部治疗以及分子靶向和免疫治疗三方面的最新进展。外科治疗肝脏离断和门静脉切断二步肝切除术（ALPPS）该手术主要针对部分晚期肝癌侵及过多正常肝组织，常规切除剩余正常肝组织不能代偿，则分两期进行：一期手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉结扎，一段时间后待病侧肝脏萎缩、同时健侧肝脏代偿长大，再行二期手术切除病灶。但目前该术式的死亡率仍较高约为12%，二次手术时粘连约占41%，感染性腹腔积液约占32%；且如果残肝增生不良则不能达到治疗效果，该术式对肿瘤治疗效果仍待长时间的观察和验证。中期肝癌治疗方式的选择对于BCLC中期肝癌患者治疗方式的选择一直存在争议，虽然TACE为中期患者的标准一线治疗，但仍有一部分患者可以从手术治疗中获益。一项关于超出Milan标准的多发肝癌研究显示，在可切除病例中手术治疗的效果优于TACE；同样有研究显示接受手术治疗的患者其中位生存时间优于DEB-TACE患者。由此可见部分肝功能较好的中期肝癌患者能够从手术治疗中获益，但对于患者的选择仍应谨慎。腹腔镜下肝切除微创外科理念以深入人心，腔镜外科技术的发展也是日新月异，一个包含32项临床研究的meta分析证明，与传统肝切除相比腹腔镜下肝切除出血量和输血量均较少，住院时间也较短，阳性切缘也较少；而两组的总生存期并无差异。其他研究也佐证了传统肝切除和腹腔镜下肝切除两者在肿瘤学结果（切缘和生存期）上无明显差异。但不能否认腹腔镜下肝切除存在患者的选择偏倚和较长的腔镜技术学习时间。解剖性Vs.非解剖性肝切除由于肝癌本身生长的特性，供血血管区域的解剖性切除对于根除肿瘤是必须的；然而肝癌患者的肝硬化背景极大的限制了手术的切除范围，在控制性手术的理念下，尽可能多的保留肝脏实质，防止术后肝功能衰竭使得非解剖性肝切除成为一种选择。虽然目前已有两篇meta分析对两种术式进行了报道，但结果相差较大，Cucchetti认为非解剖性肝切除并不能达到很好的肿瘤根治目标，患者预后较差。在目前3D模拟技术的辅助下，保留尽量多的肝实质尽可能实现解剖性肝切除。肝切除Vs.肝移植两种治疗方式的争议主要集中在肝功能代偿期的早期肝癌患者，综合既往研究的数据发现两种治疗方式患者的5年生存率并无明显差别，但目前的研究还主要是回顾性报道，尚需其他前瞻性研究的支持。Lim KC等采用决策分析模型对肝切除和肝移植的成本效益进行分析对比，结果发现肝切除的成本效益更高。局部治疗联合药物洗脱珠的经肝动脉栓塞化疗术（DEB-TACE）采用明胶海绵、脂质体阿霉素的传统TACE已在中期HCC患者中得到广泛应用。阿霉素DEB-TACE能够阻塞动脉让药物缓慢释放，从而加强肿瘤局部药物浓度、减少药物的全身不良反应。Malagari K等开展了一项评价DEB-TACE治疗中期HCC的有效性的前瞻性研究，显示DEB-TACE比TAE局部缓解更好、复发率更低、TTP更长。Lammer J等开展了一项随机对照试验，其中接受DEB-TACE治疗的客观缓解率显著高于传统TACE（p = 0.038）。DEB-TACE由于显著降低了严重肝毒性(p<0.001)和阿霉素相关不良反应的发生率(p = 0.0001)，从而提高了治疗耐受性。Dhanasekaran R的研究结果显示DEB-TACE治疗不可切除HCC较传统TACE具有生存优势分别为610天(351-868天)Vs.284天(4-563天，p = 0.03)。90钇微球放射栓塞Salem R和进行的前瞻性研究显示肿瘤缓解率达42%， TACE和TARE治疗HCC患者的生存期相似，但是TARE比TACE的TTP更长、不良反应更少，Moreno-Luna LE也得到了相似的结论。质子束治疗Kim TH等在不可手术的HCC患者中开展了PBT剂量递增的I期试验。剂量水平1：60 GyE/20 f, 2Gy/f等效剂量（EQD2）为65 GyE10；剂量水平2：66 GyE/22 f, EQD2为71.5 GyE10；剂量水平3：72 GyE/24 f, EQD2为78 GyE10。结果显示，总体治疗耐受性良好，患者3年、5年总生存率分别为56.4%、42.3%。达到CR者的3年LPFS明显高于未达到CR者(90% vs. 40%, p=0.003)。结论认为，PBT是安全、有效的，为了达到更高的局部控制率，应进一步进行EQD2 ≥ 78 GyE10剂量水平的试验。分子靶向和免疫治疗分子靶向治疗到目前为止，没有任何分子靶向药物的疗效可以超过索拉非尼。在一项索拉非尼一线治疗失败的进展期HCC接受单药RAM二线治疗安全性和有效性III期试验临床试验并未发现RAM具有更好地优势，仅在亚组分析时发现AFP是RAM疗效的预测因子。其他分子靶向药物还有贝伐单抗（bevacizumab，VEGFR抑制剂）、乐伐替尼（lenvatinib，酪氨酸激酶抑制剂），但是目前尚缺乏有效地试验数据来支持其临床治疗。免疫治疗HCC免疫治疗的研究结果也不令人满意。免疫位点抑制剂ipilimumab（抗细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白 4，anti-CTLA4），pembrolizumab（抗细胞程序性死亡蛋白 1，anti-PD1）和 nivolumab（anti-PD1）在黑色素瘤及非小细胞肺癌患者中已取得显著疗效。但HCC并没有对上述药物显示出相似的易感性。Nakamoto Y等报道了TAE术中联合树突状细胞（DC）瘤体内注射治疗HCC的试验结果，初步证实了联合疗法的安全性。还有几项研究报道了细胞免疫治疗（NK 细胞、γδT 细胞、CIK）联合射频消融和TACE治疗HCC取得了初步疗效，但都缺乏随机对照试验数据支持。

肠易激综合征（IBS）是最常诊断出的胃肠道疾病。该疾病的基础症状是腹部疼痛或不适，伴排便习惯改变，而这些症状不是由其他疾病引起。近期，《JAMA》杂志上的发表了一篇关于肠易激综合征的临床综述，内容包括IBS的流行病学，自然病程，病理生理学，诊断和管理。医脉通整理如下：汇总以人群为基础的IBS流行率全球范围内存在差异，部分与研究人员，诊断标准，以及研究方法的不同有关。北美IBS人群流行率约为12%。IBS在南美流行率最高（21%），东南亚地区最不流行（7.0%）。美国，加拿大，和以色列，IBS症状的女性流行率是男性的1.5～2倍，而亚洲男女患病比例较为同等。报告的症状表现中，女性多见腹痛和便秘，男性更常见腹泻。随着年龄增长，IBS患病率下降。在美国，腹泻型IBS（IBS-D），便秘型IBS（IBS-C），以及混合型IBS（IBS-M）均衡分布，而欧洲，IBS-C或IBS-M较为常见。本篇综述在Ovid（MEDLINE）和Cochrane数据库展开搜索，文献范围从2000年～2014年12月，搜索术语有病理生理学，病因，发病机制，诊断，肠易激综合征和IBS。IBS，肠易激综合征，饮食，治疗方案和治疗的搜索范围扩大到1964～2014年12月。疾病负担和自然病程多种并发症都与IBS有关，包括躯干疼痛综合征（纤维肌痛，慢性疲劳综合征，和慢性盆腔疼痛），其他胃肠道疾病（胃食管反流病和消化不良），和精神障碍（重度抑郁，焦虑，躯干化），会增加共同发病的可能性。在大多数患者中，IBS是一种慢性复发性疾病，随着时间推移症状会有所改变。一项系统性综述显示以门诊为基础的IBS患者长期随访过程中，2%～18%的患者会恶化，30%～50%保持不变，12%～38%的患者有所改善。早期接受手术，疾病病程延长，躯干评分较高，以及并发焦虑和抑郁会预测较差的IBS预后。随着时间推移，患者可能在不同IBS亚型之间迁移，最常见的是从IBS-C或者IBS-D变为IBS-M；IBS-C和IBS-D之间的转换发生较少。很多IBS“自然病程”的研究受患者或医生引入治疗的影响。因此，很难知道症状的改变是药物干预还是 IBS真实自然病程的结果。IBS会显著降低人们健康相关的生活质量和工作能力。IBS患者中，13%～88%会就医治疗。就医的个体比不治疗的患者会有更多的困扰，而且缺乏社会支持。在美国，IBS占据了每年310万门诊就诊次数，出具590万张处方，间接和直接支出超过200亿美元。病理生理学IBS发病，比如临床表型，是异质性的（表1）。在过去40年终，IBS可能包括大量的不同病理生理学疾病，而以相似的症状呈现，现在涌现出很多因素有助于识别IBS的病理生理机制。从传统上讲，IBS的发病机制侧重于蠕动，内脏感觉，脑-肠相互作用，和心理应激的异常。虽然在大多数IBS患者中，一种或多种异常是可证明的，但没有一种可解释所有患者的症状。最近，某些IBS患者中确定了肠道免疫活化作用，肠道通透性，小肠和结肠微生物的改变。诊断IBS诊断是以特征性症状出现为基础，排除选择的器官性疾病（表2）。根据目前的诊断标准，Rome III标准，IBS主要特征是包括腹部疼痛或不适，和排便习惯改变（表3）。虽然识别IBS-D或IBS-C患者是很简单的，IBS-M患者的确定仍然具有挑战性。详细的病史有助于确定是都为肠道混合模式，能表示出潜在疾病状态或者药物干预的结果。考虑所有可能影响IBS症状的处方药和OTC药物，以及补充剂是很重要的（表4）。很多IBS患者报告，排便日记有助于识别混乱肠道习惯的模式。伴随着一种以症状为基础标准的评估，应该对相关特征的存在开展调查，以确定哪些患者需要进行更为详细的检查，以排除器质性病变（表2，表5）。管理一般管理建议相互信任的医患关系是管理IBS患者的基石。积极倾听，不打断，同情的语气，设定切合实际的期望（“帮助”而非“治愈”），同时采用非语言技巧诸如眼神接触，点头，身体前倾，以及开放式的身体姿态，有助于建立良好的医患关系。临床医生必须理解患者就诊的目标，避免只关注于胃肠道症状。开展身体检查有助于建立联系，这使很多患者全面彻底了解他的医生。给与患者一个有信心的诊断，同时提供 IBS相关的病因，自然病史，和治疗对治疗至关重要。因为IBS是一种以症状为基础的疾病，治疗可以解决腹部症状，例如疼痛，痉挛，腹胀，或者肠道症状，包括腹泻和便秘（表2）。传统上，一线IBS治疗侧重于OTC药物，旨在改善腹泻（例如，洛哌丁胺，益生菌）或便秘（例如，纤维补充剂，通便剂）。这种治疗的优点是改善排便习惯，使用范围广，成本低，和良好的安全性记录。然而，OTC药物对整体IBS症状或者腹部症状（如疼痛和腹胀）的获益低。表对IBS治疗进行了总结，以及近期来自美国胃肠病学会功能性肠病工作小组发表的推荐和证据质量评估。在过去5年间，生活方式和饮食干预已经成为越来越重要的一线治疗选择。锻炼积极运动的个体比久坐不动的人排便更为频繁，结肠运转更为迅速。此外，一项随机临床试验发现一种结构化的锻炼干预比普通治疗对整体IBS症状会有更大改善。因此，应该鼓励IBS患者增加体育锻炼。一个简单的建议是每天步行20分钟（约1英里）。距离和步速可随着耐受性逐渐增加。饮食IBS患者的症状通常与饮食相关。高达90%的IBS患者要限制饮食以预防或改善症状。在IBS中真正的事物过敏是罕见的。另一方面，事物不耐受或者敏感经常有病例报道。目前，正在形成的证据表明支持IBS患者饮食不含麸质，同时含发酵低聚糖，双糖，单糖，和多元醇低（FODMAP）。药物治疗（如表所示）总结综上所述，IBS的诊断依赖于特征性症状的识别，和其他器官性病变的排除。IBS患者的管理可以通过一种个体化的，综合性方法优化，涵盖饮食，生活方式，药物治疗，和行为干预的多方面。

正确的饮食调理，可以帮助肝硬化患者改善肝功能，减缓病情发展，避免诱发并发症。具体营养治疗原则如下：一、保证足够的热能：通过各种途径保证足够的能量。一般采用高蛋白饮食，尤其是血浆蛋白水平偏低、伴有浮肿及腹水者。高蛋白饮食能纠正低蛋白血症，利于腹水和水肿的消退，同时促进受损肝细胞修复和再生。可按体重每天供给70～100克可食用优质蛋白质(鱼肉、鸡肉、牛奶等)。但并不是一味强调高蛋白，要以不增加病人的代谢负担为原则，否则超过耐受限度有诱发肝性脑病的潜在危险。充足的碳水化合物：肝糖原贮备充分时，可防止毒素对肝细胞的损害。每日供给碳水化合物300～450克为宜。二、补充膳食纤维：膳食纤维可减少肠道产氨作用，还可以利胆、通便。但对于伴有食管静脉曲张者，应避免粗纤维食物(如芹菜、韭菜、黄豆芽等)的摄入，以防止静脉破裂出血。蔬菜以叶类、瓜类、茄果类为主，食用时宜切碎煮烂；水果宜做成果泥、果汁食用。三、增加维生素和矿物质：如前所述，肝硬化往往是因为多种微量元素和维生素的缺乏，而这些物质往往参与肝细胞的修复功能，平时需注意摄入富含锌的食物如猪瘦肉、牛肉、蛋类、鱼类及含镁多的食物如绿叶蔬菜、乳制品和谷类等。四、低盐饮食：肝硬化病人平时就应采用低盐饮食，每天盐的用量不超过6克；如出现水肿和轻度腹水，食盐用量不超过2克；严重水肿，宜无盐饮食。五、科学烹调：以少量多餐为原则。采用多样化烹调的方法(宜煮、氽、熬、烩、炖、蒸)，忌辛辣刺激食物，以细软易消化、产气少的软食和半流质食物为主，避免一切生、硬、脆、粗糙的食物，如出现上消化道出血则应禁食。